En esta ocasión nuestra publicación está relacionada con el denominado Síndrome del Túnel Tarsiano, derivado de la compresión del Nervio Tibial Posterior o sus ramas (N. plantar medial y N. plantar lateral) a la altura del denominado túnel tarsiano.
El túnel del tarso es un espacio angosto osteofibroso en la región posteromedial del tobillo de 2.5 a 3.0 cm de ancho, en donde se encuentran anatómicamente de medial a lateral el tendón del tibial posterior, el flexor largo de los dedos, la arteria tibial posterior y vena(s) satélite(s), el nervio tibial en su porción final, así como el tendón flexor propio del primer dedo (Figura 1).
El nervio tibial también llamado ciático poplíteo interno, que en su trayecto por la pierna inerva la musculatura del compartimiento posterior profundo, cuenta con una división importante a nivel del túnel del tarso, lo que puede ocasionar confusión diagnóstica con otros tipos de talalgia o dolor en el talón, dependiendo de la región en donde se ocasiona la compresión y de las ramas que se encuentran comprimidas. Recordemos que es una estructura que recorre en la porción medial del túnel, iniciando su bifurcación en el retináculo flexor en dos ramas: la plantar y la calcánea medial; esta última produce la inervación sensitiva de la cara medial del calcáneo, la rama plantar desciende acompañando a la arteria tibial posterior y al atravesar el retináculo de los flexores, se bifurca en dos ramas terminales sensitivomotoras:
A) La plantar lateral, que inerva los músculos interóseos, el flexor corto del quinto dedo, el aductor del hallux, el cuadrado plantar, los tres lumbricales laterales y el abductor del quinto dedo; y
B) La rama plantar medial o nervio de Baxter, que inerva el flexor corto del primer ortejo, el lumbrical medial, el abductor del primer ortejo, el flexor corto de los dedos y al abductor del quinto dedo.
Signos y síntomas
El dolor (en ocasiones, quemante y con hormigueo) suele ser retromaleolar y en algunos casos en la parte medial plantar del talón, y puede extenderse a lo largo de la superficie plantar hasta los dedos. Si bien el dolor empeora en la posición de pie y al caminar, a medida que el trastorno progresa puede haber dolor en reposo, lo que ayuda a distinguirlo de la fasitis plantar.
Causas del Síndrome del túnel tarsiano
Aunque en un 20-40% de los casos no se llega a determinar la causa, la mayoría de las veces la encontramos en la compresión del nervio tibial posterior o en una de sus ramas en el canal. Las causas más frecuentes del síndrome del túnel tarsiano son las lesiones ocupantes de espacio (postraumáticas, neoplásicas o inflamatorias). Entre ellas destacan las varices (que son las más comunes), las tenosinovitis, los quistes o gangliones y los neurilenomas. Otras menos frecuentes son los lipomas, los neurofibromas o los tumores malignos.
Si nos centramos en los factores postraumáticos, éstos representan el 20% de los casos. Algunos ejemplos son las fracturas de tobillo, los esguinces o las fracturas y luxaciones del calcáneo. También entran dentro de este grupo las anomalías óseas, como la coalición tarsal, que se han descrito como causas de este síndrome.
Por otro lado, se ha asociado este síndrome con enfermedades sistémicas, tales como la diabetes y la artritis reumatoide, el hipotiroidismo, las artropatías seronegativas y las hiperlipidemias. Otras causas menos frecuentes pueden ser la hipertrofia muscular del abductor del primer dedo, del flexor largo de los dedos o la existencia de músculos accesorios.
Además, estudios recientes demuestran que determinadas deformidades, como el pie plano o un retropié con un valgo fijo, aumentan la tensión sobre el nervio tibial posterior.
Diagnóstico
Examen y estudios electrodiagnósticos
El golpeteo o la palpación del nervio tibial posterior por debajo del maléolo medial en el sitio de compresión o lesión produce hormigueo distal (signo de Tinel). Aunque los resultados falsos negativos en las pruebas electrodiagnósticas son algo común, una anamnesis positiva combinada con hallazgos físicos compatibles y los resultados positivos en el electrodiagnóstico hacen el diagnóstico del síndrome del túnel tarsiano altamente probable. Un dolor en la zona plantar del talón y el arco de más de 6 meses de duración también sugiere fuertemente una compresión con atrapamiento del nervio plantar tibial distal. Debe determinarse la causa de una hichazón cerca del nervio
Tratamiento
En cuanto a las opciones de tratamiento son tan variadas como las causas, y por ello debe ir orientado dependiendo de las mismas. Desde medidas conservadoras y no invasivas como fisioterapia (terapia manual, electroterapia y ejercicio activo) y podología (órtesis y/o plantillas correctoras) ante casos de tenosinovitis o procesos inflamatorios y/o deformidades del pie plano-valgo y talón, para disminuir la tensión sobre el nervio tibial posterior.
Ante el fracaso de las medidas conservadoras, está indicado el tratamiento quirúrgico, con tasas de éxito entre el 75 y 91%, siempre y cuando el STT esté clínicamente demostrado, con cirugía de descompresión abierta convencional para la liberación del nervio:
– Apertura del retináculo flexor sin cierre posterior del mismo.
– Apertura de la fascia sobre el abductor del primer dedo.
– Exoneurolísis del nervio tibial posterior y de sus ramas en todo su recorrido.
Para cualquier sugerencia no dude en consultarnos, en FISIOONE, estaremos encantados de atenderle.