¿Qué son las Miopatías Metabólicas?

Son enfermedades genéticas, en general heredadas, que afectan los músculos del cuerpo. El metabolismo se refiere a las reacciones químicas que proporcionan energía, nutrientes y sustancias necesarias para la salud y el desarrollo. Algunas personas con miopatía metabólica (enfermedad muscular) desarrollan debilidad, otras se cansan con facilidad al ejercitarse o hacer actividad física, sufren dolor muscular después de un esfuerzo físico o experimentan hinchazón grave e hipersensibilidad en los músculos. Estos síntomas aparecen cuando las células musculares no reciben suficiente energía. Sin ella, el músculo carece de bastante combustible como para trabajar en forma adecuada.

¿Qué son las miopatías metabólicas?

Son defectos genéticos que interfieren con los procesos de generación de energía en los músculos. Cuando estos defectos interfieren con la función muscular y bloquean la producción de energía, las células musculares no pueden trabajar en forma adecuada. Los músculos que ayudan al cuerpo a moverse no pueden comunicarse entre huesos y articulaciones. Estas miopatías pueden provocar debilidad muscular progresiva, fatiga, episodios de dolor y calambres luego de realizar ejercicio o extensa muerte y rotura del tejido muscular.

Algunas miopatías pueden provocar rabdomiólisis. En esta afección, los músculos se rompen, y quedan débiles, irritados, hinchados e hipersensibles. A medida que los músculos se averían, ingresan al torrente sanguíneo porciones de fibras musculares, lo que puede provocar insuficiencia renal.

¿Qué causa las miopatías metabólicas?

Los músculos necesitan energía química para funcionar en forma apropiada. Esa energía proviene de una sustancia química llamada Adenosín Trifosfato (ATP). El ATP se forma en las células a partir de azúcares o grasas por reacciones químicas llamadas secuencias metabólicas. Las proteínas llamadas enzimas son necesarias en cada reacción química. Una miopatía metabólica se produce cuando no hay suficiente cantidad de una enzima en particular como para provocar las reacciones necesarias.

El nombre de cada miopatía metabólica se basa en qué secuencia no tiene las suficientes enzimas. Por ejemplo, las afecciones provocadas por un defecto en el metabolismo del azúcar se denominan enfermedades de almacenamiento de glucógeno. El defecto más común en el metabolismo del azúcar es la enfermedad de McArdle. Las afecciones por almacenamiento de lípidos se deben a un procesamiento anormal de las grasas. Se utiliza el término miopatía mitocondrial cuando es deficiente la enzima presente en la mitocondria.


Aunque existen muchas miopatías metabólicas, hoy solo hablaremos de dos muy interesantes;


1. Glucogenosis Tipo V o Deficiencia de Miofosforilasa o Enfermedad de McArdle

Puede manifestarse por intolerancia al ejercicio: cansancio, fatigabilidad, mialgias, calambres, debilidad, sensibilidad a la palpación muscular con relación a ejercicio, asociados en alrededor del 50% a mioglobinuria (es la expulsión de mioglobina a través de la orina). Inicia generalmente en edad escolar o adolescencia, y se ha estimado que afecta a 1 en 100,000 personas. Es un trastorno hereditario autosómico recesivo debido a más de 100 mutaciones diferentes del gen PYGM ubicado en el cromosoma 11q13.1 que codifica la miofosforilasa.


Durante largo tiempo se consideró una enfermedad clínicamente homogénea, sin embargo, sus manifestaciones pueden ir desde intolerancia al ejercicio leve hasta una condición invalidante, con calambres frecuentes y episodios recurrentes de mioglobinuria, en algunos casos acompañada de hipertrofia muscular (confundiéndose en ocasiones con la distrofia muscular de Becker).


El tipo y cantidad de ejercicio necesarios para precipitar los síntomas varía entre pacientes, sin embargo, lo más habitual es el ejercicio isométrico breve e intenso (anaeróbico). El ejercicio moderado es bien tolerado. Un fenómeno característico en pacientes con McArdle es el llamado fenómeno del segundo aire (“second wind phenomena”), consistente en el alivio de los síntomas (calambres dolorosos) al continuar con ejercicio de menor intensidad. La debilidad fija es excepcional en estos pacientes, pudiendo presentarse después de la 4ta década de vida, como debilidad proximal.


Diagnóstico

Síntomas clínicos relacionados con ejercicio intenso o prolongado moderado, con calambres o mialgias, que afectan solo los músculos activados en el ejercicio.

  • Prueba de ejercicio isquémico: En individuos normales las curvas de lactato y amonio son ascendentes en el ejercicio. El lactato debe subir de 3 a 6 veces el valor basal. Una curva plana de lactato sugiere un defecto del metabolismo del glicógeno (McArdle). El amonio aumenta de 5 a 10 veces el valor basal, lo que confirma que la prueba es adecuada. CK sérica variablemente elevada (habitualmente mayor a 1000 U/I en reposo).

  • Biopsia muscular: ausencia de fosforilasa muscular y variable acumulación de glicógeno subsarcolemal, visible con reacción de PAS y en microscopía electrónica.

  • Estudio de mutaciones en del gen PYGM

Tratamiento

No hay hasta el momento tratamiento etiológico específico. Recomendaciones generales incluyen:

  • Evitar situaciones que puedan precipitar mioglobinuria, como el ejercicio intenso.

  • Alimentación alta en carbohidratos complejos y baja en grasa puede ser de utilidad para asegurar aporte de glucosa proveniente de las reservas de glicógeno hepáticas.

  • En caso de ejercicio moderado y sostenido se recomienda evitar ayuno, e ingerir azúcar o sacarosa antes y durante el ejercicio.

  • La suplementación con vitamina B6 60-90 mg/día (que juega un rol importante en la actividad enzimática de la fosforilasa muscular) ha mostrado mejoría en los síntomas de pacientes con actividad enzimática residual, mostrando aumento de los niveles enzimáticos en la biopsia muscular y aumento del lactato en el test de ejercicio isquémico.

  • Durante un episodio de mioglobinuria se recomienda hospitalización, optimizar hidratación, aporte de glucosa intravenosa, alcalinización de la orina y manejo analgésico con acetaminofén ya que el uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINES) podría inducir crisis.


2. Deficiencia de Carnitina-Palmitoil-Transferasa II (CPT II)

La deficiencia de actividad de la CPT II es el trastorno hereditario del metabolismo lipídico más común que afecta el músculo esquelético, con una prevalencia de 1-9/10000034. La forma miopática clásica se caracteriza clínicamente por episodios recurrentes de mialgias y/o debilidad muscular y rabdomiolisis precipitados por ejercicio prolongado, ayuno, dieta pobre en hidratos de carbono y alta en grasa, fiebre e infecciones. Entre crisis los pacientes presentan una fuerza normal. Aunque en ocasiones es considerada como de presentación más frecuente en el adulto, habitualmente los pacientes presentan antecedentes de mialgias o mioglobinuria desde la infancia alcanzando hasta un 60% de los casos un inicio en la infancia.


Otros fenotipos menos frecuentes son la forma neonatal letal con grave compromiso hepático y muscular e hipoglicemia hipocetósica, y una forma infantil, que cursa con episodios de insuficiencia hepática aguda con hepatomegalia transitoria, hipoglicemia hipocetósica, coma y convulsiones.


El gen es CPT2, y respecto a la correlación genotipo-fenotipo, en aproximadamente el 70% de pacientes con la forma miopática existe una mutación sin sentido en p.Ser113Leu33 y aquellas variantes patogénicas en este gen que resultan en una proteína trunca o degradación de RNM mensajero, están asociadas con las formas más severas de la enfermedad.


Durante el episodio agudo se detecta aumento de CK (Creatinkinasa), la que vuelve a los valores normales después de la crisis. La biopsia muscular no muestra alteraciones morfológicas, pudiendo ser normal hasta en 50% de los casos. El examen de mayor utilidad es el estudio de acilcarnitinas mediante espectrometría de masas en tándem, que muestra un perfil característico con elevación principalmente de compuestos de 16 a 18 carbonos; sin embargo, un estudio normal no descarta completamente el diagnóstico, sobretodo si el paciente está en una fase asintomática.

El diagnóstico confirmatorio actual incluye el estudio genético del gen CPT2 ante la sospecha clínica y de laboratorio.


El tratamiento se basa en la indicación de comidas frecuentes, dieta con restricción de triglicéridos de cadena larga, suplementada con triglicéridos de cadena media e hidratos de carbono, incluyendo aporte de almidón crudo. Evitar el ejercicio prolongado o en condiciones de ayuno o infecciones intercurrentes. Se recomienda la infusión de glucosa previo y durante la anestesia general.


¿Cómo se tratan las miopatías metabólicas?

El tratamiento varía según el tipo de miopatía, por ello es importante visitar a su médico. En general el tratamiento se centra en cambios en las actividades físicas, entrenamiento de ejercicio aeróbico, cambios en la dieta y el uso de diversas vitaminas o suplementos. Con los cambios apropiados de actividad, ejercicio aeróbico periódico, dieta y uso de suplementos, los síntomas pueden controlarse con frecuencia. La dieta, los niveles de actividad física y los suplementos dietarios recomendados para el tratamiento variarán según la miopatía.

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